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De las dudas en el tratamiento... a la vacuna que aún tardará

Los clínicos no consideran ningún estudio concluyente a estas alturas. EP
Los clínicos no consideran ningún estudio concluyente a estas alturas. EP
Qué se le administra y en qué momento a un paciente con Covid-19 ha ido cambiando desde el inicio de la pandemia ►En cuanto a la vacuna, hay 135 proyectos en marcha en todo el mundo, de los que 18 se están probando en humanos y dos se encuentran en la fase previa a su aprobación

Un paciente con Covid-19 que ingrese ahora en el hospital recibirá un tratamiento diferente al que se le administró a otro hospitalizado hace un mes. Seguramente también variará para el que ingrese dentro de un mes o dos, qué decir para los del año que viene o los que lo hagan cuando se resuelva, al fin, la mayor incógnita que rodea a esta enfermedad: qué es lo que hace a algunas personas tan susceptibles de sufrir formas graves y a otras, formas leves e incluso sin síntomas. Una pandemia mundial causada por un virus nuevo obliga a trabajar con estudios preliminares, percepciones y conclusiones sacadas de la observación propia y la de colegas. El conocimiento sobre otras enfermedades víricas y los ensayos que se han ido haciendo desde los primeros casos en China han ayudado a fijar protocolos de tratamiento, aunque la ciencia que se ha usado hasta ahora ha sido necesariamente débil y poco concluyente. No ha dado tiempo a más, ni siquiera en el cacareado estudio de la dexametasona, que los clínicos han recibido con menos entusiasmo que la población en general.

"Lo cierto es que el uso de corticoides en las neumonías víricas es muy controvertido. De hecho, no se aconsejan en las neumonías por gripe", reconoce el jefe de Neumología Luis Pérez de Llano, que quiere leer la publicación completa, y no un documento preliminar como el conocido el pasado martes, antes de emitir juicio alguno sobre las posibilidades de este fármaco más que conocido. Lo mismo responde el especialista en Enfermedades Infecciosas Ramón Rabuñal. Ambos recuerdan que se han usado en Lugo otros corticoides en pacientes graves de Covid-19.

Ese documento preliminar –fruto de uno de los brazos del megaensayo Recovery, auspiciado por la Organización Mundial de la Salud– muestra que la dexametasona evita una de cada tres muertes en pacientes intubados. Es un corticoides muy potente, que debe usarse en dosis bajas y con muchos efectos secundarios. "No fue fácil tomar la decisión de utilizar corticoides en los pacientes graves de Covid-19. Lo hicimos porque pueden ayudar a controlar el proceso inflamatorio, la tormenta de citoquinas. El estudio de la dexametasona puede mostrar que fue buena idea", recuerda Pérez de Llano sobre el temor de que un corticoides pueda bajar las defensas en pacientes con neumonías víricas.

Sin embargo, con independencia del contenido del estudio cree, que persistiría en utilizar el corticoides que se ha administrado hasta ahora y no lo cambiaría por la dexametasona, que ahora se usa, por ejemplo, para reducir el edema de pacientes con tumor cerebral. Es decir, cree que la clave está en concluir lo acertado de dar corticoides a pacientes intubados y no que se administre ese esteroide, de numerosos efectos secundarios, en concreto.

Hidroxicloroquina. Primero, milagro, y ahora, duda
La hidroxicloroquina, un antipalúdico viejísimo, se administra a algunos enfermos de Covid-19 y fue el fármaco más publicitado como milagroso durante esta pandemia, principalmente por Trump y Bolsonaro. Un estudio indicó que podía aumentar la mortalidad, pero finalmente fue desechado porque se cree que la base de datos en la que se basaba es fraudulenta. Siguen haciéndose ensayos para ver su eficacia.


El Recovery tiene más brazos y en otros dos de ellos se prueban antivirales: en uno, la combinación de lopinavir y ritonavir que se comercializa con el nombre de Kaletra; en otro, el remdesivir. En Lugo se ha administrado a los pacientes el primero, pero la evidencia del remdesivir parece más concluyente, de forma que ese sí que parece un cambio en el protocolo que se vaya a hacer en el futuro.

Ambos son fármacos que solían prescribirse para pacientes con VIH y que se han usado de forma experimental en pacientes con Covid-19. Esto ha sido, realmente, lo ocurrido en todos los casos: no hay ni un solo medicamento nuevo que se haya hecho un hueco en los tratamientos. No ha dado tiempo a desarrollarlo. Todos son nuevos usos para productos que ya estaban en el mercado.

En realidad, sí hay una novedad, pero no es un fármaco. También se analiza la eficacia de tratar a infectados por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 con plasma hiperinmune donado por pacientes que ya han pasado la enfermedad y que está mostrando resultados si se administra precozmente.

Plasma. Una opción en casos aún no graves
Plasma
El plasma hiperinmune se pretende administrar en casos de pacientes hospitalizados pero que no están aún en situación crítica.

DexametasonaI. Solo para pacientes en unidad de críticos
Dexametasona
La dexametasona no debe tomarse de forma preventiva, según advirtió este miércoles la OMS. Los esteroides se aplican solo en casos muy graves.

Antipalúdicos. No sirve para prevenir la infección
Antipalúdicos hidroxiclorina
Cuando se empezó a informar de la hidroxicloroquina hubo quien quería tomarla preventivamente, pero no resulta eficaz.

Antivirales. Buena respuesta del remdesivir
Remdesivir
Un fármaco usado contra el VIH ha obtenido buena respuesta frente al Covid-19 en algunos pacientes: el remdesivir.

VACUNA. Las posibilidades de dar con una vacuna eficaz contra la infección por SARS-CoV-2 son altas. La comunidad científica coincide, desde el momento en el que se vio que los pacientes contagiados desarrollaban anticuerpos –aunque no todos y sin que ello implique que no tengan inmunidad frente a posibles contactos con el virus– en que se podrá disponer de una. También en que será la forma más eficaz de luchar contra el Covid-19, ya que hallar un tratamiento absolutamente eficaz para un amplio rango de pacientes es mucho más complicado.

Lo que no está nada claro es el tiempo que se tardará en contar con la vacuna y, aunque hay quien cree que el plazo de 18 meses que a menudo se cita como el mínimo para ponerla en el mercado es demasiado optimista, también hay a quien le parece posible.

En toda la historia de las vacunas la de más rápida aprobación fue la de las paperas, que se comercializa desde 1967 y que tardó cuatro años desde que se empezaron a tomar muestras virales y hasta que se obtuvo la licencia de fabricación. Por tanto, los plazos de la del Covid-19 no tienen precedente alguno, como tampoco lo tienen las circunstancias: se cuenta con presupuestos extraordinarios, hay más de 135 grupos de investigación de todo el mundo trabajando en ella y, muy probablemente, los estrictos controles para sacar al mercado un producto así sean más laxos esta vez.

Aún siéndolo, las vacunas tienen un proceso de desarrollo largo y complejo, donde no se puede saltar ni un solo paso. En ocasiones no ha sido hasta el último cuando se ha visto que no era segura. Hay experiencias en ese sentido, como una vacuna del sida que, de hecho, hacía a los que la recibían más susceptibles de contraerlo. Lo mismo ocurrió, pero en fases preliminares, en vacunas del SARSCoV, en las que se observó que incrementaba las posibilidades de desarrollar la enfermedad.

Por el momento, de todas las que están en desarrollo, solo 18 han pasado ya de la fase preclínica, durante la que se prueba en animales, a la clínica, cuando se prueba en humanos. De estas, ocho están en fase I, en la que se estudia su seguridad y dosis en un grupo pequeño, de menos de 100 voluntarios. Otras ocho están en fase II, en la que se analiza su seguridad y eficacia en un grupo mayor, de entre 200 y 500 personas. Finalmente, hay dos en fase III, la inmediatamente anterior a su aprobación, fabricación y administración. En esa fase se hacen estudios multicéntricos a gran escala; es decir, se prueba si efectivamente funcionan y si son seguras, generalmente en miles de pacientes.

Galicia. Un proyecto usa plasma del Hula
El Hula ha donado plasma de pacientes lucenses que han superado el Covid-19 al equipo del Ciqus liderado por José Martínez Costas que está desarrollando una vacuna en fase preclínica pero que ya cuenta con financiación de la Comisión Europea para probarla en humanos. El suero de los pacientes se usará para la caracterización de la vacuna, una de las tres sobre las que se investiga en la comunidad gallega.


Las vacunas del nuevo coronavirus que se están desarrollando incluyen variados mecanismos de funcionamiento, unas están basadas en ARN, otras en ADN y otras en unidades de proteínas; las hay de vectores virales no replicativos, vectores virales replicativos, virus inactivados y virus vivos atenuados. También las hay que son vacunas ya en el mercado a las que se mide ahora la eficacia para esta nueva enfermedad.

No es de extrañar que una de estas últimas sea una de las que se encuentra ya en fase III. Se trata de la vacuna BCG (Bacilo Calmette-Guerin) para la tuberculosis, que ahora un grupo australiano está probando para el Covid-19. Como ya está en el mercado desde hace cien años es barata y segura por lo que ha llegado con rapidez a esta fase.

La otra en fase III es la de AstraZeneca y la Universidad de Oxford, basada en un adenovirus de chimpancés llamado ChAdOx1. Se está probando en Reino Unido y Brasil y la compañía farmacéutica ha advertido de que podría estar en condiciones de producir dos mil millones de unidades.

Esta es otra cuestión fundamental en el caso de las vacunas: no solo debe ser eficaz y segura, también tiene que poder producirse a gran escala de forma sencilla y sin resultar prohibitiva. La imposibilidad de contar con dosis para todo el mundo ya de inicio hará que, previsiblemente, se empiece a vacunar a los grupos de riesgo.

Ébola. La misma compañía y la misma base
Vacuna ébola
Merck, la única compañía que tiene en el mercado una vacuna aprobada contra el ébola, se basará en esa para desarrollar una del Covid-19.

Tuberculosis. Entrenamiento para el sistema inmune
Vacuna tuberculosis
Se estudia la eficacia de la vacuna de la tuberculosis para el coronavirus porque entrena al sistema inmune ante infecciones respiratorias.

Astrazeneca. Primeras dosis, ya listas en octubre
Vacuna dosis
Si la vacuna, en fase III, de Astrazeneca y la Universidad de Oxford es eficaz podrían estar las primeras dosis de emergencia en octubre.

Carrera. Un estudio de fase I con solo 8 personas
Vacuna coronavirus
La carrera por la vacuna han llevado a alguna compañía a presentar un estudio de fase I ya en el mes de mayo y solo con ocho voluntarios.

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