Elena Cruz: "La tuberculosis ha crecido a nivel global; todos esperamos la vacuna"

Aunque La incidencia de la tuberculosis en la comunidad se ha reducido ostensiblemente gracias al programa de prevención y control activado por la Consellería de Sanidade hace 30 años, Galicia es, tras Cataluña, el segundo territorio con más casos, una situación que deriva de que la enfermedad es endémica en la comunidad. Elena Cruz Ferro, la coordinadora del programa en la Dirección Xeral de Saúde Pública, aborda retos como la consecución de una vacuna efectiva o la adherencia a los tratamientos para evitar que pacientes desarrollen resistencia a los antibióticos.

Los datos publicados llegan a 2023, con la radiografía de 2024 por cerrar, ¿qué apunta la tendencia?
Va a ser muy similar. Desde que pusimos en marcha el programa de prevención y control en 1996, la incidencia disminuye de forma progresiva y constante. Entonces, teníamos una incidencia de 71,8 casos por cada 100.000 habitantes y en 2023 nos situamos en 11,2. Representa una disminución anual del 6,6%. En términos absolutos, en 1996 teníamos 1.962 casos nuevos de tuberculosis en Galicia y en 2023, 302. O sea, hubo una disminución de más del 80%. El éxito del Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose radica en la creación de las unidades de tuberculosis, las UTB. Tenemos siete, una por cada área sanitaria y están integradas por personal médico, de enfermería y de trabajo social. Además, están en estrecha colaboración con los servicios de microbiología y radiología y con el Laboratorio de Referencia de Microbacterias de Galicia, acreditado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que está en el Clínico de Santiago. 

¿Por qué razón dejó de administrarse la vacuna contra la tuberculosis en los años 80?
La vacuna tiene una peculiaridad. Su eficacia va entre el cero y el 80%. ¿Cuándo protege al 80%? Sobre todo en niños pequeñitos con una tuberculosis grave muy extendida o una meningitis tuberculosa. Son casos que ahora no se ven en nuestro medio, de manera que donde sí tiene sentido administrarla es en los países menos desarrollados, en los que no hay programas de control de la enfermedad y donde la gente sigue muriendo por esta patología. Con los tratamientos que tenemos, con unidades específicas y sin tener casos gravísimos en niños, no tiene sentido ponerla. Además, la vacuna nos va a interferir en una de las principales pruebas de detección: la tuberculina. Ahora, estamos todos a la espera, pues hay varias vacunas en investigación a nivel mundial. Hay más de un centenar, pero entre diez y 20 están despuntando y una es medio gallega. Es la MTBVAC, que desarrolla la Universidad de Zaragoza con el Institut Pasteur y que fabrica Biofabri en O Porriño. Es una de las que tienen muchas posibilidades de salir porque los resultados de los estudios en niños y personas mayores están siendo muy muy buenos. Al tratarse de una enfermedad de transmisión aérea, la mejor forma de controlarla sería vacunando a toda la población con una vacuna efectiva. La que teníamos, la BCG, no tiene sentido en España ni en la mayoría de países con capacidad y medios diagnósticos y de tratamiento. 

"La inmensa mayoría de casos se contagian por vía aérea; pero con un contacto más prolongado que con la gripe o el covid"

O sea, si superadas todas las fases de ensayo se refrenda la efectividad de la inmunización que se desarrolla en O Porriño, ¿podría volverse a una vacunación preventiva?
Clarísimamente. Sería una de las mejores formas de controlar esta enfermedad. Ahora procuramos hacer diagnósticos y tratamientos lo antes posible. Al ser transmisible por vía aérea, recomendamos unas medidas de aislamiento para que el enfermo no contagie. Y estudiamos inmediatamente a los contactos porque puede que ya estén infectados o, incluso, enfermos. A los infectados, esto es, que tienen el bacilo silente o dormido, les ofrecemos un tratamiento preventivo para evitar que enfermen. Y si ya lo están, les damos el tratamiento completo. 

¿La aérea es la única vía de contagio?
No, aunque la inmensa mayoría de los casos se contagian al toser, estornudar o gritar. Pero, al contrario que con la gripe o la covid, el contacto tiene que ser más mantenido en el tiempo. Normalmente, de más de seis horas diarias. También influyen el grado de contagiosidad y las características de las personas en contacto con el enfermo. Si tienen el sistema inmune deprimido es más fácil que se contagien. En resumen, por un contacto esporádico al aire libre o por estar unos minutos al lado de una persona, el riesgo es despreciable.

¿Cómo vamos en el cumplimiento de los objetivos que fijó la OMS en la Estrategia Fin de la Tuberculosis?
La estrategia no la cumple ni la OMS, así de claro. Marcaba como uno de los objetivos para 2025 reducir en un 50% la incidencia respecto a 2015 y la mortalidad en un 75% y se consiguió una disminución del 12 y del 29%, respectivamente. Tanto es así que la estrategia primero se iba a acabar en 2030 y luego se extendió hasta 2035, porque vieron que era imposible de cumplir. La OMS y Naciones Unidas constataron que con los medios existentes no era posible. La enfermedad afecta sobre todo a los países menos desarrollados, donde están potenciando que se hagan pruebas rápidas y facilitando tratamientos. Lo que todos esperamos es la vacuna. A lo mejor, en este plazo no da tiempo, pues aún deben acabar los estudios en curso antes de que salga al mercado.  

Digamos, que la inmunización no llegará a tiempo para cumplir con las metas de 2035....
Seguramente no. Hasta entonces, debemos mantener una disminución de casos, porque, de hecho, estamos viendo que a nivel mundial y en España en los últimos años volvió a aumentar la tuberculosis. Se le llama la enfermedad de los pobres y refleja muy bien todas las crisis económicas. Cuando llega una, repuntan los casos. Se liga a la pobreza, el hacinamiento o a personas con condiciones de vida menos normalizadas, por así decirlo, con adicciones como el alcoholismo, que viven en la calle... Otro tema que preocupa son los movimientos migratorios. En un mundo globalizado, todos nos movemos. Al ser transmisible por vía aérea, todos estamos en riesgo.

“A veces, incluso recurrimos a ver cómo se toman las pastillas para reforzar la adherencia al tratamiento"

¿Cuáles son los síntomas?
Hay que pensar en tuberculosis si se da una tos que dura más de dos o tres semanas y no hay motivo médico que lo justifique, pues no hay gripe o covid, la persona no es fumadora, ni alérgica, ni tiene bronquitis crónica. Hay que pensarlo sobre todo si va unido a malestar general, pérdida de apetito, de peso, fiebre o febrícula o sudores nocturnos. Más de dos tercios de las tuberculosis son pulmonares. Otras afectan a riñones, huesos, bazo, hígado o intestino y, ahí, la clínica puede ser muy variada, aunque contamos con la ventaja de que esas no son contagiosas. Las que afectan al árbol respiratorio sí lo son.  

¿Cómo se detecta?
La infección se detecta con la prueba de la tuberculina, con la que nos inyectan un derivado proteico en el antebrazo. En los últimos años, también se utiliza una prueba IGRA, que consiste en un análisis de sangre. Si alguna sale positiva, lo primero es hacer una radiografía para ver si la persona está enferma. Si solo tiene la prueba positiva, nos indica es que estuvo en contacto con el bacilo y que está infectada. No sería contagiosa, pues el bacilo está silente, pero tiene riesgo de enfermar. Entre un 10 y un 15% de los infectados acabarán teniendo tuberculosis si no ponemos remedio.

¿Cuál es el tratamiento?
En caso de infección, suministramos uno o dos fármacos en un periodo de tres a seis meses, dependiendo de las características de cada persona. Con ese tratamiento tendemos a frenar la infección y a dejar el bacilo latente de por vida. 

¿Y cómo se trata a un enfermo?
Solemos administrar un mínimo de cuatro fármacos por al menos seis meses. El problema es asegurarnos de que el paciente siga la pauta hasta completarla, pues en dos o tres semanas suele haber una recuperación espectacular y uno deja de ser contagioso. Al verse bien, suelen dejar de tomar las pastillas. De ahí que hagamos una supervisión estrecha para reforzar la adherencia. A veces, incluso recurrimos a ver cómo se tragan las pastillas, es el tratamiento directamente observado, una estrategia que la OMS recomienda. Al dejar el tratamiento hay varios peligros: el paciente puede empeorar, volver a ser contagioso o adquirir resistencia a los fármacos antituberculosos.